1.Định nghĩa

Iả chảy là sự tăng trọng lượng phân > 200 gram / 24 h.

Hoặc sự gia tăng khối lượng nước trong phân và tăng số lần đại tiện/ngày , thường > 3 lần / ngày.

Iả chảy cấp được định nghĩa là ỉa chảy diễn biến < 3 hoặc 4 tuần.

Iả chảy > 4 tuần là ỉa chảy mạn.

2. Phân biệt

- Iả không kiềm chế được do bệnh cơ đáy chậu hoặc bất thường hậu môn trực tràng, không tăng khối lượng và thay đổi t/c phân.

- Iả chảy giả hoặc tăng số lần đại tiện mà không tăng trọng lượng phân hơn mức bình thường (Vd cường giáp hoặc bệnh ruột kích thích)

- Nhân tạo như uống quá nhiều nước, thức ăn thẩm thấu, tự uống thuốc nhuận tràng ..thấy ở phụ nữ có RL tâm thần.

3. Phân loại

Có nhiều cách phân loại: theo tính chất phân (nước, máu, mỡ), theo cơ chế bệnh sinh, theo mức độ nặng, thời gian (cấp, mạn) ..

4 . Sinh lý bệnh

Mỗi 24 h có khoảng 8 – 9 L dịch qua ruột non, 1 – 2 L trong số đó là từ thức ăn và nước uống, số còn lại do nước bọt, dịch dạ dày ruột, dịch mật, tuỵ ..

Khoảng 6 – 7 L được ruột non hấp thu, 1 – 2 L xuống đại tràng cùng chất bã thức ăn. Đại tràng hấp thu, thải ra phân khoảng 100 - 200 gram/ ngày.

Nước, chất dinh dưỡng, điện giải được hấp thu theo Gradiend nồng độ.

Iả chảy là hậu quả của sự giảm hấp thu, hoặc tăng bài tiết hoặc cả hai.

Có 4 cơ chế gây ỉa chảy là do thẩm thấu, do tăng tiết, do nhu động, do viêm rỉ dịch tiêu hoá.

Trong đó cơ chế thẩm thấu và tăng tiết là quan trọng ,

Iả chảy thẩm thấu

Khoảng trống thẩm thấu = 290 ( Natri / phân + Kali / phân )

Iả chảy thẩm thấu: khoảng trống thẩm thấu > 50 mmOsmol/L

Iả chảy do tăng tiết: khoảng trống thẩm thấu < 50 mmOsmol /L

A.Trong thực hành lâm sàng, ỉa chảy cấp là than phiền hay gặp.

Cần khai thác tiền sử (du lịch), khám lâm sàng gồm cả thăm trực tràng.

Cần có được những thông tin về:

- Diễn biến bệnh

- Sốt

- Phân có nhầy, máu?

- Thể tích phân ước lượng

- Các triệu chứng khác: sút cân, mất nước, thiếu máu ..

Hầu hết BN được điều trị triệu chứng, nếu BN có các dấu hiệu toàn thể như sốt, nhiễm trùng , .. cần đánh giá phân một cách cẩn thận để tìm bằng chứng của nhiễm trùng xâm lấn hoặc bệnh ruột viêm.

B. XN đơn giản nhất để đánh giá viêm nhiễm thay đổi ở niêm mạc ruột là soi phân tìm hồng cầu và bạch cầu trong phân. Sự hiện diện của một trong hai thành phần trên ám chỉ một nhiễm trùng xâm lấn hoặc bệnh ruột viêm.

C. Cấy phân là XN tìm VSV gây bệnh. Hầu hết các phòng XN làm thường qui tìm Shigella, Salmonella, Campylobacter spp.

Tiền sử du lịch tìm thêm: amip, Yersinia, C.difficile.

D. Các BN tìm thấy HC, BC trong phân mà cấy phân tìm VK âm tính, hoặc những BN không tìm thấy TB viêm nhưng còn ỉa chảy cần soi đại tràng để dánh giá bệnh ruột viêm.

• Thông thường, các chỉ định cấy phân là:

- Phân có máu.

- Dấu hiệu nhiễm độc: sốt, đau bụng.

- Yếu tố dịch tễ.

- ỉa chảy ở người du lịch.

- Suy giảm miễn dịch.

- ỉa chảy kéo dài.

• Các VK nên được yêu cầu cụ thể khi cấy phân là:

+ IC chảy nhiễm khuẩn :

Campylobacter, salmonellna, Shigella, aeromonas

+ IC chảy mất nước: E. coli O157:H7, Vibrio, yersinia

+ BN đang dùng kháng sinh hoặc ỉa chảy mắc phải trong bệnh viện: C. difficile độc tố A và B, (làm ELISA)

Điều trị

1. Bồi phụ nước , điện giải

- BN nhẹ , không có dấu hiệu mất nước , uống được : ORS uống

- BN nặng , có dấu hiệu mất nước : bù luợng nước mất bằng tổng trọng lượng phân + nước mất qua hơi thở + sốt .Có thể dùng dung dịch muối đẳng trương hoặc Ringer lactat .

Đặc biệt chú ý ở BN già, RL tâm thần hoặc trẻ em.

Nói chung, lượng nước đưa vào khoảng 50 – 200 ml / kg / 24 giờ.

1. Ăn uống

Khuyến khích ăn nhẹ, nhiều bữa, ăn các chất dễ hấp thu.

Tránh thực phẩm làm tăng nhu động ruột như cafe, chất có cồn.

1. Thuốc cầm ỉa

Loperamide và subsalicylate sử dụng được cho người ỉa chảy du lịch hoặc ỉa chảy mất nước. Tuyệt đối không sử dụng cho BN ỉa phân máu hoặc bệnh ruột viêm vì có thể gây sốt kéo dài hoặc giãn đại tràng nhiễm độc hoặc hội chứng HUS.

1. Kháng sinh

Chỉ khoảng 10% BN ỉa chảy cấp cần dùng kháng sinh.

Trường hợp cụ thể, dùng KS cho BN nhiễm E.coli 0157: H7

Sẽ tăng giải phóng độc tố Shiga từ VK bị phân huỷ, làm tăng nguy cơ HUS và TTP.

Xem xét dùng kháng sinh kinh nghiệm, Fruoroquinolone, cho ỉa chảy vừa và nặng ở người du lịch hoặc ỉa chảy mắc phải tại cộng đồng có sốt.

Thêm erythromycin hoặc azythromycin nếu nghi ngờ nhiễm Campylobacter kháng Quinolone.

Nếu có mầm bệnh thì điều trị như sau:

• Những BN nên dùng kháng sinh kinh nghiệm:

Khi có một trong những dh sau :

- Sốt > 38,5 độ C

- Dấu hiệu mất nước

- Bệnh kéo dài > 48 h

- ỉa chảy > 6 lần / 24 h

- H/ c lị

- > 70 tuổi

- Đau bụng + > 50 tuổi

Và một trong các tiêu chuẩn sau: cấy máu (+) hoặc có bạch cầu trong phân. Hoặc gợi ý ỉa chảy ở người du lịch.

• Một số định nghĩa:

- IC chảy mất nước:

Do các VSV không xâm lấn sản xuất độc tố, không có hiện tượng đáp ứng viêm tại chỗ: không có nhầy máu trong phân và không có phản ứng hệ thống, không sốt.

Thời gian ủ bệnh ngắn, từ 6 - 12 h.

IC chảy có nguồn gốc ruột non, gây ra ỉa phân nước nhiều, mất thể tích.

Các Vi khuẩn hay gặp: Vibrio cholera type 1, Enterotoxic E.coli, Staphylococus aureus (Loại độc tố bền vững với nhiệt độ), Bacilus aureus, Clostridium perfringens.

- IC chảy xâm lấn:

Tổn thương xâm lấn các mức độ khác nhau của ruột non và đại tràng, gây nhiễm khuẩn huyết, di bệnh các cơ quan khác.

Sốt, thời gian ủ bệnh từ 1 - 4 ngày.

Vi khuẩn hay gặp: Salmonella, Yersinia enterocolitica.

- IC chảy ở người du lịch:

Là chẩn đoán lâm sàng

Dựa vào:

+ Thường khởi phát vào ngày thứ 3 sau khi bệnh nhân đến nơi du lịch

+ Thường kéo dài 2 - 4 ngày

+ Triệu chứng thường nhẹ: Buồn nôn, nôn, đau bụng.

+ Không có máu trong phân, cấy phân thường âm tính

Điều trị:
KS theo kinh nghiệm, Quinonol uống ( Trimethroprim - Sulfamethoxazole thường bị kháng điều trị )

Vikhuẩn: 40 % là do Enterotoxic E . coli.